В последние годы стали широко проводить диспансеризацию больных хроническими рецидивирующими дерматозами с целью своевременного активного выявления заболевших, проведения квалифицированного лечения и различных профилактических мероприятий.
Всех больных этими дерматозами ставят на диспансерный учет и обеспечивают надлежащим лечением. Провести диспансеризацию всех больных, страдающих различными дерматозами, в настоящее время не представляется возможным.
Общими показаниями для диспансеризации служат тяжесть заболевания, его длительность, частота рецидивов, удельный вес дерматоза в общей структуре заболеваемости, а также характер того или иного предприятия или профессии, где данные заболевания встречаются особенно часто. Иными словами, необходимо учитывать как интересы личности, так и интересы народного хозяйства. Резко разграничивать их, а тем более противопоставлять один другому нельзя, в каждом конкретном случае надлежит учитывать оба фактора.
Поскольку этиология, патогенез и тяжесть различных дерматозов не одинаковы, то и методы диспансеризации не могут быть стандартными. Например, при эпидермофитии стоп, являющейся контагиозным заболеванием, диспансеризация должна строиться на противоэпидемических принципах и включать активное выявление больных при массовых профилактических осмотрах наиболее «неблагополучных» контингентов (шахтеры, рабочие горячих цехов, персонал бань, плавательных бассейнов и др.), их лечение, обследование членов семей и ликвидацию путей распространения инфекции.
Диспансеризация при профессиональных заболеваниях кожи слагается из учета больных, обращающихся за помощью, изучения условий их труда и производственной обстановки, обследования рабочих, выполняющих аналогичную работу на данном производстве, лечения и трудоустройства выявленных больных, массовых осмотров рабочих на отдельных предприятиях и организации профессионального отбора, т. е. проведения профилактического осмотра лиц, поступающих на то или иное производство. Совершенно очевидно, например, что такие дерматозы, как экзема, нейродермит, ихтиоз, псориаз, фотодерматозы, кератодермии и прочие, служат препятствием для выполнения некоторых работ, могущих вызвать ухудшение их течения.
Известно, что лечение хронической экземы представляет собой сложную задачу, поэтому диспансерное обслуживание таких больных очень важно. При диспансеризации больных экземой следует учитывать не только производственные, но и бытовые условия жизни больного.
На диспансерный учет целесообразно брать больных атопическим дерматозом во всех фазах заболевания, начиная с самых ранних (детская экзема, строфулюс), чтобы предотвратить поздние и более тяжелые проявления его (почесуха Бенье, диссеминированный нейродермит). Так как этот дерматоз начинается с первых месяцев жизни и продолжается длительно, в диспансеризируемый контингент должны входить как дети, так и взрослые. Своевременное устранение нарушений общего режима (недостаточная продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе), питания (ранний прикорм, нерегулярное питание), ликвидация различных сопутствующих заболеваний может избавить больного от последующих тяжелых страданий.
В отношении больных красной волчанкой задача диспансеризации сводится к углубленному обследованию пациентов, систематическому и настойчивому лечению не только в период активных проявлений болезни, но и во время ремиссий (профилактическое лечение), к устранению провоцирующих обострение факторов, трудоустройству и т. д.
Диспансеризация больных псориазом в настоящее время малоперспективна, ибо достаточно эффективных способов лечения таких больных пока не существует.
Очень эффективна диспансеризация больных рецидивирующим фурункулезом, гидраденитом и другими хроническими пиодермитами.
Хотя лечение злокачественных новообразований кожи входит в компетенцию онкологов, все же немалое количество больных обращается и в дерматологические учреждения, где они получают соответствующую помощь. Такие больные, а также страдающие предраковыми состояниями (пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, старческая кератома, лейкоплакия и пр.) подлежат диспансеризации для обеспечения своевременного и полноценного лечения, последующего систематического наблюдения и надлежащего трудоустройства.
Обязательной диспансеризации подлежат больные, страдающие пузырчаткой и острой красной волчанкой, для лечения которых мы не располагаем пока достаточно эффективными и радикальными средствами.
Задача заключается в систематическом наблюдении за состоянием их здоровья, проведении регулярного поддерживающего лечения, удлиняющего ремиссию. Такому же тщательному и длительному диспансерному наблюдению подлежат больные гемодермиями и ретикулезом.
Контингент диспансеризируемых больных определяется не только нозологическими единицами, но и характером, мощностью лечебно-профилактического учреждения. Диспансеризацией больных тяжелыми хроническими дерматозами должны заниматься все кожно-венерологические учреждения, а также медико-санитарные части.
Выявление больных, нуждающихся в диспансеризации, проводится на текущих врачебных приемах и во время профилактических осмотров.
Никаких специальных и дополнительных карт, а также историй болезни на диспансеризируемых больных заводить нет необходимости. Эти больные должны находиться на особом учете и приходить на прием к врачу, минуя общую регистратуру, в заранее установленные дни и часы.
Их амбулаторные карты целесообразно хранить в кабинете лечащего врача в особом ящике с отдельными гнездами, подразделяя на карты состоящих на амбулаторном лечении, госпитализированных, находящихся на вызове, на контроле, назначенных на явку в том или ином месяце.
В период лечения больные должны посещать врача в назначенные сроки, а после клинического выздоровления, в зависимости от характера заболевания, его тяжести и склонности к рецидивам, сроки профилактических осмотров устанавливаются строго индивидуально.
Первые профилактические осмотры проводят один раз в месяц, а в дальнейшем 3—4 раза в год. Приглашение на осмотр в случае неявки в установленный срок можно делать по телефону, по почте или через патронажную сестру. Срок наблюдения определяется характером заболевания. В принципе он должен быть не менее года при таких заболеваниях, как фурункулез, не менее двух лет при красной волчанке, а при пузырчатке, острой красной волчанке, злокачественных новообразованиях кожи и преканкрозах — на протяжении всей жизни больного.
В комплекс форм и методов диспансеризации (которые не могут быть стандартными) входят следующие мероприятия:
Составление индивидуального плана лечения каждого конкретного больного на основе данных анамнеза и углубленного клинико-лабораторного исследования. В плане надо предусмотреть не только медикаментозное лечение, но и диетическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное. Очень важно обеспечить систематический контроль за осуществлением всех намеченных мероприятий.
Оздоровление условий труда и быта (устранение вредных бытовых привычек, различных производственных факторов, могущих способствовать возникновению и поддержанию того или иного дерматоза). Для этого необходимо ознакомиться с бытовой и производственной обстановкой непосредственно на месте, не удовлетворяясь рассказами больного. Лишь тогда можно обоснованно ставить вопрос о рациональном трудоустройстве, временном или постоянном переводе на другую работу, на временную инвалидность, о переквалификации, предоставлении внеочередного отпуска, направлении в дом отдыха и т. д.
Для успеха диспансеризации важно, чтобы больные постоянно находились под наблюдением одного врача: например, один врач
обслуживает больных профессиональными дерматозами, другой — красной волчанкой и т. д. Диспансеризованных больных должны консультировать постоянно одни и те же специалисты.
Существенной частью диспансеризации является систематическое наблюдение и периодические осмотры больных, особенно тех, которые часто и длительно болеют, и не только в период активных проявлений болезни, но и в периоды ремиссий и после окончания лечения.
Опыт показывает, что после «излечения» пациенты очень часто не являются в назначенные сроки, поэтому необходимо проводить разъяснительную и воспитательную работу с больными, подлежащими диспансеризации.
Объективными показателями эффективности диспансеризации служат уменьшение числа больных, снижение количества рецидивов, ослабление их тяжести и продолжительности, а также снижение показателя заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Диффузный нейродермит
Диффузный нейродермит встречается значительно реже ограниченного и отличается от него разлитым поражением кожи предплечий, голеней, бедер, иногда других частей тела. Три зоны, характерные для ограниченного нейродермита, при диффузном отсутствуют. В отдельных случаях наблюдается распространенный, вплоть до универсального, диффузный нейродермит, представляющий собой тяжелое, с трудом поддающееся лечению, страдание.
Лечение. Путем тщательного обследования больного следует попытаться установить факторы, влияющие на развитие заболевания, и (в зависимости от результатов) назначить соответствующее лечение. Симптоматически показаны седативные средства, витамин В1, никотиновая кислота, ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний). В упорных случаях диффузного нейродермита у взрослых рекомендуется непродолжительный курс лечения кортикостероидными гормонами. Хороший эффект оказывают пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), гидротерапия (ванны, души), общие и местные освещения ультрафиолетовыми лучами, сероводородные ванны на курортах Сочи — Мацеста, Пятигорск, Кемери, гипнотерапия, электросон, иглоукалывание.
Местное лечение подобно таковому при ограниченном нейродермите.
Диффузным нейродермигом нередко называют особое заболевание — атонический дерматоз, связанное с атопией — аллергической реакцией, в развитии которой основная роль принадлежит наследственной необычной склонности к сенсибилизации при вдыхании или пероральном поглощении незначительных количеств повсеместно распространенных аллергенов (в том числе домашней пыли). Это заболевание проявляется как в виде нейродермита, детской крапивницы, так и в виде мокнущей экземы. В связи с неопределенностью клинической картины оно получило много других названий: конституциональная экзема, эндогенная экзема, астма-экзема, экссудативный экзематоид, конституциональный нейродермит, экзематозный (и экзематоидный) нейродермит, экссудативный нейродермит, диатезическое пруриго, астма-пруриго, агонический дерматит. Последнее название отражает современное представление о сущности заболевания, однако термин «дерматит» в данном случае не соответствует понятию о дерматите как о воспалительной реакции кожи, развивающейся в результате непосредственного воздействия на нее физических и химических факторов внешней среды. Поэтому наиболее удачным названием этого заболевания следует признать «атонический дерматоз».
Атонический дерматоз возникает обычно в грудном возрасте и диагностируется как детская экзема или экссудативный диатез. Впоследствии он приобретает черты нейродермита, который периодически экзематизируется. В ряде случаев заболевание сразу начинается с лихенификации кожи. Дерматоз может длиться десятилетия. Характерны осенне-зимние обострения и весенне-летние ремиссии (наиболее выраженные на юге). Нередко в дошкольном возрасте наблюдается ремиссия в течение нескольких лет.
Очаги поражения кожи локализуются главным образом в локтевых и подколенных сгибах, на кистях, в области лучезапястных суставов, на лице, преимущественно вокруг рта, на шее. Могут быть и более распространенные высыпания. В некоторых случаях атонический дерматоз сочетается с бронхиальной астмой, юношеской катарактой.
Лечение. Атонический дерматоз самостоятельно разрешается в сухом, жарком климате (Средняя Азия, Крым). Лекарственная терапия дает лишь временный эффект. Рекомендуются пирогенал или продигиозан с никотиновой кислотой (внутривенно), гамма-глобулин, гистаглобулин, левамизол, кортикостероиды, суховоздушные ванны, ультрафиолетовые облучения. Наружные средства в экземоподобной стадии — кортикостероидные мази, в лихенифицированной — они же вместе с дегтярными мазями (как при ограниченном нейродермите). Больным атоническим дерматозом не следует носить шерстяное белье.
